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Obiettivi da raggiungere alla fine della lezione Cosa sapere: 1. Conoscere i fattori di rischio 2. Conoscere la frequenza della malattia e l’importanza della familiarità 3. Conoscere i vari tipi di diabete mellito (tipo 1 o insulino - dipendente e tipo 2 o non insulino - dipendente) 4. Conoscere le principali modalità con cui fare diagnosi di diabete mellito e i criteri 5. Conoscere le principali modalità con cui fare diagnosi di diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 6. Conoscere le indagini più frequentemente usate per la diagnosi di diabete mellito in genere Come essere: 1. Convinto che la conoscenza dei fattori di rischio sia indispensabile per sottoporsi agli opportuni accertamenti 2. Convinto che una diagnosi precoce del diabete mellito di tipo 2 sia molto importante per evitare di incorrere nelle complicanze a lungo termine 3. Educato sulla possibilità che la prevenzione delle complicanze a lungo termine sia legata alla diagnosi precoce e alla conoscenza della malattia, delle malattie o patologie associate e dei fattori di rischio 4. Convinto dell’importanza di sottoporsi agli idonei accertamenti per una corretta definizione del tipo di diabete 5. Convinto che poche indagini o un controllo presso un ambulatorio diabetologico riescano a chiarire numerosi dubbi anche per il “futuro” della malattia Introduzione In Italia circa il 3.5% della popolazione è affetta da diabete mellito (e solo una minima parte di questa quota è affetta da diabete mellito tipo 1 o insulino - dipendente). Anche se tale quota è, in assoluto, elevata (circa due milioni di persone), tuttavia rappresenta, pur sempre una quota minima rispetto alla popolazione generale; per tale motivo risulta illogico sottoporre tutta la popolazione ad esami che, il più spesso delle volte risulterebbero negativi o, peggio, dubbi. In considerazione delle conoscenze che si hanno della malattia e delle sue cause predisponenti è possibile “selezionare” una popolazione in cui il rischio di ammalare è talmente elevato (o comunque superiore alla media) da rendere logico quindi un intervento diagnostico preventivo (screening). Dovrebbero essere sottoposti a screening diagnostico: · Soggetti che presentano sintomi classici di diabete mellito (vedi Lez.: 1) · Soggetti con familiarità di primo grado (fratelli o genitori) positiva per diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 (alcuni autori includono nella familiarità anche l’ipertensione arteriosa) · Soggetti con obesità (BMI > 30 kg/m2) · Soggetti con iperlipidemie (aumento dei grassi nel sangue) con particolare riguardo all’ipertrigliceridemia definita dall’aumento dei trigliceridi · Soggetti con precedenti gravidanze in cui si sia manifestato il diabete mellito (diabete gestazionale) (vedi Lez.: 9) · Soggetti con precedente riscontro di glicemia > 95 mg/dl · Soggetti che presentano nella loro storia clinica almeno 2 patologie determinate da disordine del sistema immunitario (tiroiditi, Artrite Reumatoide, vitiligo, ecc…) · Soggetti con precedente riscontro di iperglicemia in occasione di stress, interventi chirurgici, terapie con sostanze iperglicemizzanti (cortisone, ecc…) Nota Bene: Un’età superiore a 45 anni suggerisce un’attenzione maggiore al controllo periodico Criteri necessari per la diagnosi · Glicemia a digiuno > o uguale a 140 mg/dl per almeno due volte (alcuni autori suggeriscono valori > o uguali a 126 mg/dl) · Sintomi tipici di diabete mellito (vedi Lez.: 1) con un valore glicemico > o uguale a 200 mg/dl · Glicemia dopo 120 minuti dal carico orale di glucosio > o uguale a 200 mg/dl Esami o test utili per la diagnosi Attualmente vi è ancora una discussione aperta sulla metodica più sensibile e sia allo stesso tempo idonea per ottenere una diagnosi precisa. In effetti, in medicina i metodi diagnostici in genere, considerando il minor costo possibile (in termini economici, di rischio, di disagio procurato, ecc…) sono un compromesso tra sensibilità e specificità. Il significato di questi due termini è il seguente: · Sensibilità: capacità di scoprire il maggior numero di “positivi” (affetti dalla malattia di cui si ricerca la presenza) · Specificità: capacità di scoprire il maggior numero di “veri positivi” (soggetti affetti dalla malattia ricercata) cioè senza coinvolgere nella diagnosi o coinvolgendo nella stessa il minor numero di soggetti “negativi” (soggetti non affetti dalla malattia di cui si ricerca la presenza). È ovvio che più un test o un esame sarà “grossolano” più sarà in grado di cogliere come positivi quasi tutti i malati ma, allo stesso, di considerare malati anche un gran numero soggetti sani (in pratica allarga la diagnosi anche a non malati). Più un test o un esame sarà preciso cioè specifico (in grado di dividere con grande precisione malati da non malati) più si ridurrà la sua sensibilità (cioè non saranno diagnosticati alcuni malati che passeranno come sani) Un test molto semplice, poco costoso ma anche poco sensibile è la: · Glicemia a digiuno: una glicemia a digiuno superiore a 95 è molto sospetta. Una glicemia a digiuno > o uguale a 110 mg/dl, nell’ultima classificazione e nell’ultima valutazione dei criteri diagnostici negli U.S.A. descrive già una categoria di soggetti affetti da una situazione (iperglicemia a digiuno) che presenta una frequenza di incorrere in un infarto miocardico acuto simile a quella dei soggetti con diabete mellito. Una glicemia a digiuno > o uguale a 126 mg/dl è discriminante, nella nuova classificazione statunitense confermata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per la diagnosi di diabete mellito. Tale valore, ancor oggi, in Italia, è mantenuto a 140 mg/dl (e deve essere registrato per almeno due volte) · Curva da carico con glucosio: il test è stato semplificato negli ultimi anni. In pratica si tratta di eseguire: - Una glicemia a digiuno - una glicemia dopo 120 minuti da un carico di 75 grammi di glucosio disciolti in 250 - 300 grammi d’acqua Bisogna, tuttavia considerare quanto segue: il test va eseguito a completo riposo, in assenza di malattie o situazioni stressanti, dopo almeno 10 - 12 ore di digiuno (non prolungato oltre le 16 ore) e dopo tre giorni di dieta equilibrata con carboidrati rappresentati (almeno 300 grammi al giorno). In gravidanza (vedi Lez.: 10) i grammi dovranno essere 100 e nel bambino si userà una dose pari a 1.75 grammi di glucosio/kg di peso sino ad un massimo di 75 grammi. Valori dopo 120 minuti ancora uguali o superiori a 200 mg/dl definiscono una situazione di diabete mellito mentre valori uguali o maggiori di 140 mg/dl ma minori di 200 mg/dl definiscono una situazione intermedia tra la normalità e il diabete mellito (alterata tolleranza al glucosio siglata anche IGT). Ma dunque quale dei due sistemi è il migliore? Il valore di glicemia a digiuno di 126 mg/dl è stato “selezionato” sulla base di numerosi studi: infatti, nella popolazione americana è molto probabile che ad un valore maggiore o uguale a 126 mg/dl corrisponda, comunque, una curva da carico positiva. Il livello di glicemia < di 140 mg/dl a 120 minuti dal carico di glucosio (normalità) identificherà un numero maggiore di soggetti con normale regolazione del glucosio rispetto alla glicemia a digiuno minore a 110 mg/dl (altro criterio di normalità). Il livello di glicemia maggiore o uguale a 200 mg/dl a 120 minuti dal carico di glucosio (diabete) identificherà un numero maggiore di soggetti con diabete mellito rispetto al valore di glicemia a digiuno > o uguale a 140 mg/dl (diabete). Il numero di soggetti diabetici identificato dal valore uguale o maggiore a 200 mg/dl dopo 120 minuti dal carico di glucosio è più simile a quanto identificato dalla glicemia a digiuno maggiore > o uguale a 126 mg/dl. La curva da carico tende a “penalizzare” i soggetti più anziani (ridotta specificità per questa fascia d’età) mentre la glicemia a digiuno sarà troppo sensibile e poco specifica soprattutto per i soggetti in sovrappeso. In conclusione non esiste prioritariamente un test migliore dell’altro. Per popolazioni molto numerose sicuramente la glicemia a digiuno (più riproducibile, veloce e facile da eseguire) è il metodo migliore mentre la curva da carico è da riservare a soggetti a rischio. Come abbiamo visto numerosi sono i fattori di rischio ma di questi, comunque i tre più importanti sono: · Età: maggiore di 45 anni · Presenza di sovrappeso od obesità (BMI > 30 kg/m2) · Familiarità (soprattutto di primo grado) Elementi diagnostici aggiuntivi Il laboratorio · Glicosuria: nei giovani in genere la soglia renale per il glucosio (livello di glicemia per cui il glucosio viene perso attraverso le urine) è più bassa rispetto al soggetto anziano; in pratica a parità di glicemia in genere nel diabete di tipo 1 si hanno valori di glicosuria maggiori rispetto a quanto si può riscontrare nel diabete mellito di tipo 2 · Chetonuria: rappresenta un elemento caratterizzante il diabete mellito tipo 1 ed è la testimonianza dell’utilizzo dei grassi al posto del glucosio. Tale situazione sebbene molto caratteristica del diabete mellito tipo 1 può comparire anche al di fuori di questa malattia come ad esempio in caso di scompenso glicemico nel diabete mellito tipo 2, in caso di digiuno, attività fisica intensa, stati febbrili, infezioni, ecc… · Quadro lipidico: frequentemente si ritrova un aumento dei trigliceridi (sia nel diabete mellito di tipo 1 che nel diabete mellito di tipo 2) soprattutto in concomitanza con periodo di superalimentazione o di scompenso glicemico; molto meno specifico per il diabete mellito è la presenza concomitante di aumento del colesterolo · Dosaggio di insulina e C - Peptide: l’assenza di produzione di insulina è la causa del diabete mellito di tipo 1 (vedi Lez.: 1) mentre una sua ridotta efficacia o funzione è la causa del diabete mellito di tipo 2. Per tale motivo è logico pensare che nel primo caso troveremo valori di insulina circolante molto bassi sino ad essere indosabili (parallelamente si comporta il C - peptide che rappresenta un piccolo pezzo della molecola da cui l’insulina deriva). Nel diabete mellito di tipo 2, invece, soprattutto nei primi anni il valore dell’insulina e del C - Peptide potranno essere anche maggiori rispetto a quanto osservabile nei soggetti sani. Per tale motivo possiamo affermare che il diabete mellito di tipo 1 o insulino - dipendente è caratterizzato da livelli di insulina nettamente inferiori al normale (fino all’indosabilità) mentre il contrario è osservabile nel diabete mellito di tipo 2. Esistono, tuttavia, alcune eccezioni; ad esempio in rari casi di diabete tipo 1 che si manifestano con estrema lentezza si possono osservare valori pressoché normali di insulina e C - Peptide per un lungo periodo così come nel diabete di tipo 2 è possibile osservare una temporanea riduzione della secrezione pancreatica in occasione di periodi di scompenso glicemico o in caso di “secondary failure” (inefficacia secondaria degli ipoglicemizzanti orali (vedi Lez. 7). Si deve ricordare, inoltre, che con il passare degli anni, in ogni caso, si osserva sempre una riduzione della secrezione delle beta cellule del pancreas (vedi Lez.: 1). · Gli auto - anticorpi: sono sostanze prodotte dal sistema immunitario (cioè delle proteine in grado di reagire selettivamente con sostanze estranee all’organismo al fine di riconoscerle e renderle aggredibili da parte del sistema immunitario stesso) che per un disturbo del sistema sono “rivolte” verso cellule o tessuti del soggetto stesso e non contro cellule o tessuti estranei (vedi Lez.: 1 - 3). In pratica questi auto - anticorpi vanno a reagire contro tessuti appartenenti al paziente e quindi sono in grado di partecipare ai fenomeni immunitari causa o concausa del diabete mellito tipo 1. I principali auto - anticorpi sono gli ICA (Islet Cell Autoantibodies = auto - anticorpi anti cellule insulari), gli IAA (insulin AutoAntibodies = auto - anticorpi anti insulina) e i GAD (Glutamic Acid Decarboxylase = auto - anticorpi anti decarbossilasi dell’ac. Glutammico). La positività per la ricerca di questi auto - anticorpi è suggestiva per diabete mellito di tipo 1 anche se non assumono lo stesso significato. Il loro dosaggio dovrebbe essere eseguito su richiesta specialistica specifica e solo da laboratori specializzati. Al proposito giova ricordare che in questi casi è possibile ritrovare positività per auto - anticorpi diretti contro altri tipi di cellule o tessuti (tiroide, surreni, cartilagine, cellule dello stomaco, ecc…) in grado di partecipare, a loro volta, all’aggressione immunitaria di altri organi causa o concausa, a sua volta di malattie auto - immuni associate al diabete mellito di tipo 1 La clinica Vi sono numerosissime differenze tra il diabete mellito di tipo 1 e il diabete mellito di tipo 2 e tra queste ricordiamo: · Età e modalità d’esordio: il diabete mellito di tipo 1 è tipico di un’età inferiore ai 40 anni anche se più raramente si manifesta dopo i 25 anni. Il diabete mellito tipo 2 (la forma più frequente) è tipica di un’età più adulta (oltre i 40 anni) con un aumento di frequenza dopo i 65 anni. Tuttavia esistono numerose eccezioni a questa regola: è possibile che alcuni soggetti affetti da diabete di tipo 1 manifestino la loro malattia dopo i 40 anni (diabete mellito auto - immune a lenta insorgenza) o che giovani o adolescenti manifestino un diabete di tipo 2 (una volta definito con la sigla MODY); quest’ultima evenienza, più rara di quanto si pensasse in passato è dovuta a forme ereditarie (geneticamente trasmesse) e sono dovute a deficit genetici della funzione delle beta cellule pancreatich. L’esordio delle due forme di diabete (di tipo 1 e di tipo 2) è generalmente nettamente diverso: acuto, drammatico con calo ponderale notevole in pochi giorni, con condizioni cliniche che possono arrivare al coma nel diabete di tipo 1 o insulino - dipendente; sfumato, quasi asintomatico è, invece, l’esordio del diabete mellito di tipo 2. In quest’ultimo caso, la diagnosi è spesso casuale e al momento dell’apparente esordio è già presente qualche complicanza. La presenza di complicanze già al momento della “scoperta” del diabete mellito di tipo 2 comprova che il vero esordio può rimanere nascosto per anni. Non è infrequente, inoltre, che il diabete mellito di tipo 2 non conosciuto arrivi all’attenzione del medico per uno scompenso “acuto” determinato da episodi stressanti quali fratture, infarto del miocardio, infezioni, ecc… che precipitano, qualche volta in modo drammatico, una situazione sino ad allora del tutto asintomatica · Familiarità: il “peso” dei fattori ereditari (familiarità) risulta diversa nel diabete mellito di tipo 1 dal diabete mellito di tipo 2; facciamo qualche esempio pratico: - Frequenza di diabete in figli di padre con diabete di tipo 1: 6% - Frequenza di diabete in figli di madre con diabete di tipo 1: 2% - Frequenza di diabete in fratelli con diabete di tipo 1: 6% - Frequenza di diabete in gemelli con diabete di tipo 1: 30 - 50% - Frequenza di diabete in gemelli con diabete di tipo 2: 80 - 90% · Peso corporeo: un tempo il diabete mellito di tipo 1 era definito “magro” e il diabete mellito di tipo 2 “florido” proprio per sottolineare l’importanza clinica del peso nel differenziare i due tipi di diabete mellito. Oggi queste “dizioni” sono scomparse tuttavia è ancora valido il concetto. Oltre l’80% dei soggetti con diabete mellito di tipo 2 presenta sovrappeso e circa il 15% dei soggetti con obesità sviluppa il diabete mellito di tipo 2. Particolarmente predisposti sono quei soggetti che presentano una disposizione del grasso soprattutto a carico della regione addominale; in questi casi, infatti, è nettamente aumentato il fenomeno chiamato insulino - resistenza che è caratterizzato dalla scarsa efficacia dell’insulina
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